A. Bauleo: Un comentario sobre la desinstitucionalización
Armando Bauleo
Un comentario sobre la Desinstitucionalización
Ha sido sancionada una ley de Salud Mental, recientemente promulgada por la Ciudad de Buenos Aires, que decreta la terminación del modelo Hospitalocéntrico y que propone un funcionamiento de la asistencia de la Salud Mental en Red, es decir una serie de dispositivos (ambulatorios, hospitales de día, comunidades terapéuticas, etc.) que se harían cargo de la atención al sufrimiento mental, por lo tanto es necesario esclarecer una serie de puntos.
Ante todo se nos plantea la cuestión del cómo llevar a cabo el procesamiento de la operación del desmonte de aquel modelo hospitalocéntrico.
Es decir, teniendo en cuenta los pensamientos y prácticas que demuestran la invalidez de los medios que la institución instrumentaliza para los fines atribuidos (o para llevar a cabo el “encargo social” de su función) y no pudiendo en su actualidad cumplir con las demandas que cubren su campo de trabajo, teniendo presente la ley sancionada, debemos comenzar a elaborar una estrategia para desmontar y deconstruir los saberes de ese aparato institucional.
La experiencia (los diversos intentos de transformaciones institucionales en los campos de la Salud y Salud Mental en nuestro país y en el extranjero) nos aconseja que en esta operación de desmonte es necesario tener en consideración tres andariveles que funcionan intercambiando e intercalando elementos entre ellos y, que por momentos, hacen engorrosa la labor a desarrollar.
Tratemos, al menos, de indicarlos y recortar su funcionamiento.
Uno de ellos involucra el plano subjetivo de la problemática, el segundo apunta al funcionamiento histórico de la institución, el tercero al contexto social en el cual está inserta la institución.
A)
En toda organización institucional está presente lo que se denomina una “producción de subjetividad” inherente al continuo funcionar de la institución. Existiría un ambiente o espacio ocupado por instancias deseantes, económicas, políticas, informativas, etc., que habitan en lugares distintos de la estructura institucional y que constituyen una especie de magma con puntos diversos de incandescencia.
Cuando hablamos de la subjetividad en juego, hacemos constancia de que en su materialidad están presentes una serie de contradicciones y que fluctúan innumerables elementos o formas paradojales (en el decir de Winnicott) que organizan una heterogeneidad en la constitución de esa materialidad. No existiría una superficie lisa, todo es rugoso en ella. Aclaremos que cuando se habla de “producción de subjetividad”, no debemos creer que en ella encontramos solamente elementos empeñados (por su ideología, por sus aspiraciones, por tradiciones, etc.) en desarrollar los objetivos de dicha institución, sino también podemos hallar principios conspirativos (por ideología contrastante con cierta historia de la institución, resentimientos, odios, frustraciones). Es por ello que penetrar en esos variados aspectos subjetivos obliga a tiempos no siempre cronológicos.
Los sujetos, en sus roles y funciones, producen “climas”, en los cuales se encuentran incluidos.
“Los individuos producen instituciones que luego los producen a ellos” decía un autor.
Subrayemos además la labor psíquica que es necesaria para trabajar en una institución. Es decir, ella (la institución) no se encuentra sólo fuera de nosotros, y a ella vamos, sino también se constituye en objeto (más o menos libidinizado) en nuestro psiquismo. Está en nosotros y pauta aspectos de nuestros comportamientos, de nuestras sensaciones, de nuestros sentires y de nuestros pensamientos.
Habitamos una institución y ella nos habita. Difícil ubicar una objetividad para poder comentar, a quien asienta en una institución, acerca de esa institución. Los relatos sobre ella incluyen a quienes los hacen. También es difícil hablar de ella no estando ahí, y para hacerlo sería útil aprovechar un método propio de los antropólogos cuando se proponen describir una tribu.
Es decir no existiría una pura vinculación objetivamente, las relaciones son las de una cinta de moebius, serían, para expresarlo simplemente, exteriores e interiores en su mismo proceso.
Un capítulo especial en este estudio de la subjetividad producida apuntaría a la problemática del cuerpo y del sexo. ¿Cómo se dilata y contrae ese cuerpo? ¿Por qué los músculos se agarrotan y cómo interpretar su estado en el multifuncionar institucional? ¿Se hacen necesarios analistas o también masajistas a estudiar y tratar aspectos subjetivos institucionales?
Los sexos se entrecruzan y originan en ocasiones curiosos vínculos de atracción-rechazo.
Es interesante que el cuerpo (y su cuidado) estuvo en el foco de una psicología laboral que se dedicaba sobre todo al trabajo fabril y en ocasiones al empresarial. Pero el burn-out puso en el tapete los cuerpos en otros trabajos aparentemente tranquilos. El famoso “surmenage” alcanzó a diversos miembros institucionales.
En salud mental, Pichon-Rivière ironizaba que entre psiquiatras, psicólogos y psicóticos, las diferencias que correrían eran escasas. A los psicoanalistas los agregó Freud, cuando señaló las posibilidades de análisis cada cierto tiempo, ya que los pacientes producen alteraciones en nuestras estructuras mentales.
B)
El segundo andarivel correspondería al segundo mecanismos interno propio del primitivo proceso de institucionalización, o sea al desarrollo histórico que cumplió la institución para constituirse. Cuando se tuvo en cuenta que la institución no es un ente estático y monolítico sino que su conformación se ha realizado y se realiza dentro de un proceso histórico que va produciendo grandes o pequeñas modificaciones, es decir la institución, vista en un cierto momento, es un recorte que realizamos con un cierto método, dentro de un proceso de institucionalización.
La historia es también una historia de instituciones, que abarca desde las costumbres cotidianas hasta las formas del Estado, y las instituciones tienen su historia, como largo proceso que se extiende desde su creación hasta el momento actual.
La cuestión es que el ritmo de esos tiempos, de esta historia, no depende sólo de la institución sino del contexto socio-económico-cultural en el cual se está dando esa institucionalización.
Cuando tratamos de señalar esa evolución histórica de la institución debemos incluir las dos caras del proceso, no solamente existiría una presencia manifiesta (establecimiento, objetivo, personal, organigrama, etc.) sino también un aspecto latente o instituyente (cómo lo denominó Lourau), o sea lazos intersubjetivos e ideológicos que se fueron estructurando en el proceso de desarrollo de la institución.
Es así que al proceso histórico de institucionalización contribuyeron elementos manifiestos (tomando en consideración hasta la decisión, formulada en su momento, para la creación de esa institución) hasta los distintos aportes subjetivos (emocionales, de diversos intereses, motivaciones, etc.), que están incluidos en su materialización.
Como consecuencia de todo lo anterior consideramos que un análisis de un momento puntual de una institución debe contemplar ambas caras de esa institución.
El latente o instituyente para hacerse visible debe provocar crisis o rupturas ya que el manifiesto (burocracia, costumbres, intereses personales o de grupo, cuestiones económicas) no lo deja aparecer y ocupar el lugar de “desenmascaramiento” de los estereotipos o comportamientos rígidos y ritualistas propios de la resistencia al cambio.
En relación al modelo hospitalocéntrico, y más claramente en la institución manicomial, en estos momentos no puede soportar la menor interrogación sobre sus objetivos, su funcionamiento, la prolongación de la estadía de sus huéspedes, y las respuestas profesionales (cualquiera sea su categoría) a los sufrimientos o malestares de los usuarios.
El surgimiento de fantasías catastróficas frente al cambio del modelo dificulta y obstruye un proceso necesario. Las fantasías apuntan a acentuar las situaciones que tienen cierta resonancia social, como por ejemplo “la pérdida del empleo” o “la desaparición de una función o rol”, todas estas fantasías están, a su vez, reforzadas vilmente por aquellos que lucran con el infortunio de los otros.
Es inútil negar que el cambio de modelo produce una dislocación, siendo necesario establecer otros lugares y funciones. Esto no provoca desempleo sino aumento de personal ya que la red asistencial funciona gracias a equipos bien organizados.
Lo que es útil destacar es que será necesario “flexibilizar” las viejas ideologías manicomiales que acompañaban comportamientos, en el mayor caso, indeseables y rígidos, por lo tanto incompetentes en relación al sufrimiento mental.
Debemos insistir aquí, sobre todo a las autoridades de diversas jerarquía y función, la necesidad de establecer “espacios” en los cuales podamos informarnos y aprender. En esta oportunidad información y aprendizaje son dos categorías centrales.
C)
Debemos tener en cuenta, como tercera situación, el considerar la presencia comunitaria o social en la cual se desenvolvió el proceso de institucionalización.
Se abre el abanico de los determinantes históricos, sociales, económicos, culturales que posibilitaron el desarrollo de esa obra estructural que es una institución.
Creo que mucho se ha comentado sobre la historia internacional y nacional de la creación, mantenimiento y conservación del manicomio. Los protagonistas de esas historias desde Pinel hasta hoy son suficientemente conocidos.
También forman parte de su historia las modificaciones que tuvieron, para bien o para mal, estas instituciones. Y como siempre sucede su “negación” (como indicaba Basaglia) hace que nuevamente pensemos en aquellos determinantes ya que será necesario transformarlos en otros determinantes para llevar a cabo el cambio de modelo.
Se desea e intenta penetrar en otro probable paradigma. Khun señalaba que los cambios de paradigma de una ciencia modifican las visiones de todas las otras ciencias.
Aquí no sé si el cambio o transformación del modelo hospitalocéntrico modificará otras disciplinas (¿o cuales?) pero sí puedo asegurar que transforma muchas de las disciplinas que están involucradas en Salud Mental.
Volvamos a la problemática social. También aquí se confirman fenómenos complejos.
Ellos abarcan desde la ubicación en un determinado territorio hasta la imagen que esa comunidad se forjó de esa institución y de sus usuarios.
Esa imagen comunitaria de la institución hemos visto que en ocasiones favorece una intervención y en otras la hace fracasar.
En nuestro caso particular, el del hospital psiquiátrico, en esa imagen anidan, en cantidad dispar, los prejuicios que la población tiene sobre los dispositivos de nuestra especialidad de salud mental, y sobre los que los utilizan y necesitan de esos dispositivos.
Aquí la promoción de salud, la información sobre los malestares que tratamos de atender, sobre los sujetos que nos demandan ayuda, sobre nuestra misma labor, tienen que cumplir una acción intensa y buscar que la población nos acompañe en este empeño de acudir a la confrontación del sufrimiento mental.
Hemos así brevemente comentado los tres andariveles.
Pero quedaría una última cuestión a incluir, ya que ella atraviesa y compromete a los tres. Estamos señalando la cuestión de la “implicación”.
Esta cuestión indica el “compromiso” subjetivo, institucional y comunitario de quien se desempeña en una institución, sea cual fuere su rol y su función. Es decir desde el “encargo social” a la ubicación que ocupa en la institución hasta sus motivaciones o intereses subjetivos, todos ellos deberían, al menos, esbozarse en un análisis o descripción de nuestro desempeño profesional.
Como vamos observando el trabajo de transformación del modelo es arduo, pero no por ello menos atrayente. Son necesarios tiempo, ritmo y lucha para destituir las múltiples complejidades, muchas de ellas fantasmáticas.
* El Profesor Bauleo es psiquiatra, psicoanalista y psicólogo social. Director científico de la Escuela de Prevención “José Bleger” de Rimini. Autor de numerosas publicaciones.
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